【byb.cn 】（來源：生命時(shí)報(bào)）篩查增加重點(diǎn)人群 正式認(rèn)可聯(lián)合用藥 新版血脂指南有“五變”

　　受訪專家：

　　河北省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專委會(huì)副主委 郭藝芳

　　本報(bào)記者 任琳賢

　　《生命時(shí)報(bào)》 2023-03-31 第1692期 第18版

　　3月25日，《中國(guó)血脂管理指南（2023）》（下稱“新版指南”）正式發(fā)布，這是在《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》（下稱“2016版指南”）基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來最新研究數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，時(shí)隔7年后的一次重大調(diào)整。針對(duì)新版指南的最新變化，《生命時(shí)報(bào)》記者特別采訪了修訂專家組成員之一、河北省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)郭藝芳教授。

　　變化一：血脂篩查頻率改變，新增了血脂檢查的重點(diǎn)人群。

　　【解讀】相比2016版指南，新版指南進(jìn)一步根據(jù)年齡、危險(xiǎn)因素細(xì)化了血脂篩查建議：40歲以下成年人每2~5年進(jìn)行1次血脂檢測(cè)，40歲及以上成年人每年至少應(yīng)進(jìn)行1次。其中，至少要包含一次Lp（a）檢測(cè)，Lp（a）代表脂蛋白（a），是冠心病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

　　血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象為：

　　（1）有動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病病史者;

　?。?）存在多項(xiàng)動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等）的人群;

　?。?）有早發(fā)家族史者（男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲前患動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病）或有家族性高脂血癥患者;

　?。?）皮膚或肌腱出現(xiàn)黃色瘤及跟腱增厚者。

　　變化二：指南中特殊人群的血脂管理新增了兒童、妊娠期女性，并對(duì)75歲以上老年人的血脂管理做了更深入的討論。

　　【解讀】2016版指南主要圍繞一般成年人的血脂異常管理做出深入分析與推薦建議。近年來，受膳食模式轉(zhuǎn)變、身體活動(dòng)減少及不良生活方式等因素影響，我國(guó)兒童及青少年血脂異常發(fā)生率明顯升高，檢出率高達(dá)20.3%~28.5%。再加上部分成年人血脂異常是兒童及青少年階段血脂異常的延續(xù)，新版指南建議從兒童時(shí)期開始關(guān)注、預(yù)防與干預(yù)血脂異常，并建議將血脂檢測(cè)列入小學(xué)、初中和高中入學(xué)體檢的常規(guī)項(xiàng)目。

　　新版指南建議具有以下情況的兒童及青少年應(yīng)進(jìn)行血脂篩查：

　?。?）一級(jí)或二級(jí)親屬中的65歲以下女性或55歲以下男性有心梗、心絞痛、腦卒中、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、支架置入、血管成形術(shù)、猝死病史的;

　?。?）父母總膽固醇大于等于6.2毫摩爾/升，或有已知的脂質(zhì)異常病史;

　?。?）有皮膚黃瘤或腱黃瘤或脂性角膜弓;

　?。?）有糖尿病、高血壓、肥胖（2~8歲）或超重（12~16歲）、吸煙行為。此外，懷疑有家族性高膽固醇血癥的人，應(yīng)進(jìn)行血脂異?；蚝Y查。

　　鑒于健康妊娠期女性本就會(huì)出現(xiàn)生理性血脂升高，加上治療血脂異常的藥物選擇受限，所以2016版指南未涉及妊娠期女性的血脂管理問題。但這幾年，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，這個(gè)特殊群體的血脂異常并不少見。高膽固醇血癥相關(guān)危害產(chǎn)生雖緩慢，但嚴(yán)重的可導(dǎo)致急性胰腺炎和20%的妊娠女性死亡率。因此，新指南基于有限的研究證據(jù)，匯總專家組的智慧，對(duì)妊娠期女性血脂異常管理的臨床用藥做出謹(jǐn)慎推薦，例如嚴(yán)重高膽固醇血癥（超過5.6毫摩爾/升）的患者可考慮使用高純度歐米伽3脂肪酸，謹(jǐn)慎使用貝特類藥物。

　　2016版指南只用很小的篇幅對(duì)80歲以上老年人的血脂異常做了簡(jiǎn)要介紹，并且未給出具體推薦建議。新指南對(duì)75歲及以上的高齡老年人血脂管理進(jìn)行了更新，特別提示這一群體的治療中要重視評(píng)估已有心血管疾病、肝腎功能、多重用藥、衰弱情況、延長(zhǎng)預(yù)期壽命等因素及患者意愿，若獲益超過風(fēng)險(xiǎn)，才謹(jǐn)慎啟動(dòng)治療。

　　變化三：?jiǎn)?dòng)治療的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)——?jiǎng)用}粥樣硬化心血管疾病的評(píng)估流程和標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變化。

　　【解讀】心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是確定血脂異常干預(yù)策略和強(qiáng)度的基礎(chǔ)。新版指南對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程做出重要修改，特別提出“超高危”的概念，將發(fā)生過2次以上嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病事件或發(fā)生過1次嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病事件，且合并2個(gè)或以上高危險(xiǎn)因素的患者分類為超高危群組，并對(duì)此提出了更嚴(yán)格的低密度脂蛋白膽固醇控制目標(biāo)（小于1.4毫摩爾/升且較基線降低幅度大于50%）。嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病事件指近期有急性冠脈綜合征、既往有心梗病史、缺血性卒中病史，以及有癥狀的周圍血管病變，既往接受過血運(yùn)重建或截肢。高危因素包括早發(fā)冠心病、糖尿病、高血壓、吸煙等。這一變化依據(jù)的是近年來新獲取的多項(xiàng)隨機(jī)化臨床試驗(yàn)結(jié)果。越來越多證據(jù)表明，將心血管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重增高者的膽固醇降到更低水平獲益更多，并且與上版指南發(fā)表時(shí)相比，目前我們擁有了更多類型的降膽固醇藥物，更容易實(shí)現(xiàn)降到更低膽固醇的目標(biāo)，所以新版指南所做的修訂具有很高的科學(xué)性、必要性、可行性與實(shí)用性，體現(xiàn)了“低一些更好”的膽固醇管理新理念。

　　變化四：治療用藥方面，正式認(rèn)可聯(lián)合用藥的重要性和未來趨勢(shì)。

　　【解讀】與歐美國(guó)家指南相比，我國(guó)指南最大的特點(diǎn)在于將“中等劑量他汀”作為降膽固醇治療的主要手段。雖然增加他汀劑量有助進(jìn)一步降低膽固醇水平，但考慮到我國(guó)人群對(duì)于大劑量他汀的耐受性較差，所以一直主張“以常規(guī)劑量他汀為基礎(chǔ)，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用非他汀類藥物”作為實(shí)現(xiàn)膽固醇達(dá)標(biāo)的基本策略。膽固醇的平衡代謝是一個(gè)非常復(fù)雜的過程，涉及肝臟合成、腸道吸收等多個(gè)環(huán)節(jié)。這些環(huán)節(jié)之間并不是孤立存在的，而是互相依賴、互相補(bǔ)償、互相影響。正因如此，應(yīng)用任何一種作用機(jī)制的單藥治療所起到的降膽固醇作用均有一定限度，聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的降膽固醇藥物可更好地發(fā)揮降膽固醇作用，有助于以更小的不良反應(yīng)代價(jià)獲取更大的膽固醇降幅，進(jìn)而提高膽固醇達(dá)標(biāo)率，進(jìn)一步降低不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

　　變化五：更加強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)的基石地位。

　　【解讀】積極有效的生活方式干預(yù)是治療血脂異常以及高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素的關(guān)鍵措施，任何藥物治療均應(yīng)以生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)。對(duì)于這個(gè)問題，無論怎么強(qiáng)調(diào)都不為過。與2016版指南相比，新版指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)合理膳食、適度增加身體活動(dòng)、控制體重、戒煙和限制飲酒等措施的重要性，有助于不斷提高醫(yī)生與患者的重視程度。