【byb.cn 】2013年9月16日，BTV《健康北京》欄目制作了一期節(jié)目：你的傷痛誰能懂。 節(jié)目中邀請到了北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科主任醫(yī)師張奉春做客現(xiàn)場，告訴我們類風濕關節(jié)炎有什么癥狀？換季時節(jié)要如何預防和治療類風濕關節(jié)炎？，精彩節(jié)目，敬請收看~~ 

 

　　名詞解釋：

 

　　類風濕關節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性侵蝕性關節(jié)炎為特征的全身性自身免疫病。類風濕關節(jié)炎的病變特點為滑膜炎，以及由此造成的關節(jié)軟骨和骨質破壞，最終導致關節(jié)畸形。如果不經(jīng)過正規(guī)治療，約75％的患者在3年內(nèi)出現(xiàn)殘廢。類風濕關節(jié)炎分布于世界各地，在不同人群中的患病率為0.18％~1.07％，其發(fā)病具有一定的種族差異，印地安人高于白種人，白種人高于亞洲黃種人。在我國的總患病人數(shù)逾500萬。類風濕關節(jié)炎在各年齡中皆可發(fā)病，高峰年齡在30~50歲左右，一般女性發(fā)病多于男性。

 

　　疾病分類：

 

　　常根據(jù)起病的緩急程度或發(fā)病時受累部位分類。根據(jù)起病緩急程度可分為隱匿性、亞急性和突發(fā)性起病三大類;根據(jù)發(fā)病時受累關節(jié)數(shù)可分為多關節(jié)、少關節(jié)、單關節(jié)及關節(jié)外表現(xiàn)起病。

 

　　發(fā)病原因：

 

　　類風濕關節(jié)炎的發(fā)病原因尚不明確，一般認為與遺傳、環(huán)境、感染等因素密切相關?！?

 

　　遺傳因素：類風濕關節(jié)炎患者1級親屬中患病的風險較普通人群高1.5倍。孿生子研究結果顯示，與類風濕關節(jié)炎相關的各種因素中，遺傳因素占50％~60％。與類風濕關節(jié)炎發(fā)病相關的易感基因包括HLA-DR、PADI4和PTPN22等?！?

 

　　感染因素：某些病毒和細菌感染可能作為始動因子，啟動攜帶易感基因的個體發(fā)生免疫反應，進而導致類風濕關節(jié)炎的發(fā)病。與類風濕關節(jié)炎發(fā)病相關的病原體包括EB病毒、細小病毒B19、流感病毒及結核分枝桿菌等。

 

　　性激素：類風濕關節(jié)炎發(fā)病率男女之比為1∶2～4，提示性激素可能參與發(fā)病。另外，女性類風濕關節(jié)炎患者在懷孕期內(nèi)病情可減輕，分娩后1~3個月易復發(fā)，提示孕激素水平下降或雌-孕激素失調(diào)可能與類風濕關節(jié)炎的發(fā)病有關。

 

　　其他因素：吸煙、寒冷、外傷及精神刺激等因素可能與類風濕關節(jié)炎的發(fā)生有關。

 

　　病理

 

　　類風濕關節(jié)炎的主要病理改變?yōu)榛ぱ?，表現(xiàn)為滑膜增生和炎性細胞浸潤。類風濕關節(jié)炎的滑膜改變可分為炎癥期、血管翳形成期和纖維化期。血管翳形成是類風濕關節(jié)炎滑膜的重要病理特征，在類風濕關節(jié)炎軟骨和骨破壞過程中發(fā)揮重要作用。關節(jié)外表現(xiàn)的主要病理基礎為血管炎。類風濕結節(jié)是其特征性表現(xiàn)，結節(jié)中心為類纖維素樣壞死組織，周圍有“柵狀”排列的組織細胞，成纖維細胞及巨噬細胞等。

 

　　疾病治療：

　　類風濕關節(jié)炎治療的目的在于控制病情，改善關節(jié)功能和預后。應強調(diào)早期治療、聯(lián)合用藥和個體化治療的原則。治療方法包括一般治療、藥物治療和外科手術和其他治療等[5]。

 

　　一般治療：

 

　　強調(diào)患者教育及整體和規(guī)范治療的理念。適當?shù)男菹?、理療、體療、外用藥、正確的關節(jié)活動和肌肉鍛煉等對于緩解癥狀、改善關節(jié)功能具有重要作用。

 

　　藥物治療：

 

　　1.非甾類抗炎藥(NSAIDs)：這類藥物主要通過抑制環(huán)氧合酶(COX)活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關節(jié)腫脹的作用，是臨床最常用的類風濕關節(jié)炎治療藥物。非甾類抗炎藥對緩解患者的關節(jié)腫痛，改善全身癥狀有重要作用。其主要不良反應包括胃腸道癥狀、肝和腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件。
 
　　根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)和專家共識，非甾類抗炎藥使用中應注意以下幾點：
 
　?、僮⒅胤晴揞惪寡姿幍姆N類、劑量和劑型的個體化;
 
　?、诒M可能用最低有效量、短療程;
 
　?、垡话阆冗x用一種非甾類抗炎藥。應用數(shù)日至1周無明顯療效時應加到足量。如仍然無效則再換用另一種制劑，避免同時服用2種或2種以上非甾類抗炎藥;
 
　?、軐τ邢詽儾∈氛?，宜用選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑或其他非甾類抗炎藥加質子泵抑制劑;
 
　?、堇夏耆丝蛇x用半衰期短或較小劑量的非甾類抗炎藥;
 
　?、扌难芨呶Ｈ巳簯斏鬟x用非甾類抗炎藥，如需使用，可選擇非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑類非甾類抗炎藥;
 
　?、咦⒁舛ㄆ诒O(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。
 
　　2.改善病情抗風濕藥(DMARDs)：該類藥物較非甾類抗炎藥發(fā)揮作用慢，大約需1～6個月，故又稱慢作用抗風濕藥(SAARDs)這些藥物可延緩或控制病情的進展。常用于治療類風濕關節(jié)炎的改善病情抗風濕藥包括如下幾種。
 
　?。?）甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)：口服、肌肉注射或靜脈注射均有效，每周給藥1次。必要時可與其他改善病情抗風濕藥聯(lián)用。常用劑量為7.5～20 mg/周。常見的不良反應有惡心、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹及肝損害，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制。偶見肺間質病變。服藥期間應適當補充葉酸，定期查血常規(guī)和肝功能。
 
　?。?）來氟米特(Leflunomide,LEF)：劑量為10～20 mg/d，口服。主要用于病情重及有預后不良因素的患者。主要不良反應有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和白細胞下降等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能。
 
　?。?）柳氮磺吡啶(Salicylazosulfapyriding，SASP)：可單用于病程較短及輕癥類風濕關節(jié)炎，或與其他改善病情抗風濕藥聯(lián)合治療病程較長和中度及重癥患者。一般服用4～8周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應?？擅看慰诜?50~500 mg開始，每日3次，之后漸增至750 mg，每日3次。如療效不明顯可增至每日3 g。主要不良反應有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、轉氨酶增高，偶有白細胞、血小板減少，對磺胺過敏者慎用。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能、腎功能。
 
　?。?）羥氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）：可單用于病程較短、病情較輕的患者。對于重癥或有預后不良因素者應與其他改善病情抗風濕藥合用。該藥起效緩慢，服用后2~3個月見效。用法為羥氯喹200mg,每天2次。用藥前和治療期間應每年檢查1次眼底，以監(jiān)測該藥可能導致的視網(wǎng)膜損害。
 
　　臨床上對于類風濕關節(jié)炎患者應強調(diào)早期應用改善病情抗風濕藥。病情較重、有多關節(jié)受累、伴有關節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關節(jié)破壞等預后不良因素者應考慮2種或2種以上改善病情抗風濕藥的聯(lián)合應用。主要聯(lián)合用藥方法包括甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹及柳氮磺吡啶中任意2種或3種聯(lián)合。應根據(jù)患者的病情及個體情況選擇不同的聯(lián)合用藥方法。
 
　　3.生物制劑：是目前積極有效控制炎癥的主要藥物，減少骨破壞，減少激素的用量和骨質疏松。治療類風濕關節(jié)炎的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子(TNF) -α拮抗劑、白細胞介素(IL)-l和IL-6拮抗劑、抗CD20單抗以及T細胞共刺激信號抑制劑等。
 
　?。?）腫瘤壞死因子-α拮抗劑：該類制劑主要包括依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達木單抗(adalimumab)。與傳統(tǒng)的改善病情抗風濕藥相比，腫瘤壞死因子-α拮抗劑的主要特點是起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。這類制劑可有注射部位反應或輸液反應，可能有增加感染和腫瘤的風險，偶有藥物誘導的狼瘡樣綜合征以及脫髓鞘病變等。用藥前應進行結核篩查，除外活動性感染和腫瘤。
 
　?。?）白介素-6拮抗劑(tocilizumab)：主要用于中重度類風濕關節(jié)炎，對腫瘤壞死因子-α拮抗劑反應欠佳的患者可能有效。常見的不良反應是感染、胃腸道癥狀、皮疹和頭痛等。
 
　?。?）白介素-1拮抗劑：阿那白滯素(anakinra)是目前唯一被批準用于治療類風濕關節(jié)炎的IL-1拮抗劑。其主要不良反應是與劑量相關的注射部位反應及可能增加感染概率等。
 
　?。?）抗CD20單抗：利妥昔單抗(rituximab)主要用于腫瘤壞死因子-α拮抗劑療效欠佳的活動性類風濕關節(jié)炎。常見的不良反應是輸液反應，靜脈給予糖皮質激素可將輸液反應的發(fā)生率和嚴重度降低。其他不良反應包括高血壓、皮疹、瘙癢、發(fā)熱、惡心、關節(jié)痛等，可能增加感染概率。
 
　?。?）細胞毒T淋巴細胞相關抗原4-免疫球蛋白（CTLA4-Ig）：阿巴西普(abatacept)用于治療病情較重或腫瘤壞死因子-α拮抗劑反應欠佳的患者。主要的不良反應是頭痛和惡心，可能增加感染和腫瘤的發(fā)生率。
 
　　4.糖皮質激素：糖皮質激素能迅速改善關節(jié)腫痛和全身癥狀。在重癥類風濕關節(jié)炎伴有心、肺或神經(jīng)系統(tǒng)等受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴重程度而定。針對關節(jié)病變，如需使用，通常為小劑量激素(潑尼松≤7.5mg/d)僅適用于少數(shù)類風濕關節(jié)炎患者。
 
　　激素可用于以下幾種情況：
 
　?、侔橛醒苎椎汝P節(jié)外表現(xiàn)的重癥類風濕關節(jié)炎。
 
　?、诓荒苣褪芊晴揞惪寡姿幍念愶L濕關節(jié)炎患者作為“橋梁”治療。
 
　?、燮渌委煼椒ㄐЧ患训念愶L濕關節(jié)炎患者。
 
　?、馨榫植考に刂委熤刚?如關節(jié)腔內(nèi)注射)。激素治療類風濕關節(jié)炎的原則是小劑量、短療程。使用激素必須同時應用改善病情抗風濕藥。在激素治療過程中，應補充鈣劑和維生素D。關節(jié)腔注射激素有利于減輕關節(jié)炎癥狀，但過頻的關節(jié)腔穿刺可能增加感染風險，并可發(fā)生類固醇晶體性關節(jié)炎。
 
　　5. 植物藥制劑
 
　?。?）雷公藤：對緩解關節(jié)腫痛有效，是否減緩關節(jié)破壞尚乏研究。一般給予雷公藤多苷30～60 mg/d，分3次飯后服用。主要不良反應是性腺抑制，一般不用于生育期患者。其他不良反應包括皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。
 
　?。?）白芍總苷：常用劑量為600mg，每日2～3次。其不良反應較少，主要有腹痛、腹瀉、納差等。
 
　　6.外科治療：類風濕關節(jié)炎患者經(jīng)過積極內(nèi)科正規(guī)治療，病情仍不能控制，為糾正畸形，改善生活質量可考慮手術治療。但手術并不能根治類風濕關節(jié)炎，故術后仍需藥物治療。常用的手術主要有滑膜切除術、人工關節(jié)置換術、關節(jié)融合術以及軟組織修復術。
 
　　7. 其他治療：對于少數(shù)經(jīng)規(guī)范用藥療效欠佳，血清中有高滴度自身抗體、免疫球蛋白明顯增高者可考慮免疫凈化，如血漿置換或免疫吸附等治療。但臨床上應強調(diào)嚴格掌握適應證以及聯(lián)用改善病情抗風濕藥等治療原則。

 

　　疾病預后

 

　　類風濕關節(jié)炎患者的預后與病程長短、病情程度及治療有關。對具有多關節(jié)受累、關節(jié)外表現(xiàn)重、血清中有高滴度自身抗體和HLA-DRI/DR4陽性，以及早期出現(xiàn)骨破壞的患者應給予積極的治療。大多數(shù)類風濕關節(jié)炎患者經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療可以臨床緩解。

 

　　疾病預防

 

　　類風濕關節(jié)炎無有效的預防方法，重在早期診斷早期治療，以免延誤病情。一旦診斷了類風濕關節(jié)炎，應減少或避免加重因素。

 

　　疾病護理

 

　　類風濕關節(jié)炎患者應戒煙、避免受涼，要適當?shù)腻憻?，最大程度的改善和保存受累關節(jié)的功能，降低殘疾的發(fā)生。用藥過程中要密切監(jiān)測病情變化，定期復查血常規(guī)、肝腎功能。