【byb.cn 】（來(lái)源：生命時(shí)報(bào)）他汀降低壞膽固醇   貝特主攻甘油三酯，降脂六兄弟，攻擊點(diǎn)不同

　　北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院心臟內(nèi)科副主任醫(yī)師   薛亞軍

　　前不久我出門(mén)診時(shí)，一位42歲的公司職員王先生拿著藥盒來(lái)問(wèn)診，說(shuō)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)他血脂增高，就自行購(gòu)買(mǎi)了幾盒“他汀”服用，但吃了一段時(shí)間后來(lái)醫(yī)院復(fù)查，發(fā)現(xiàn)血脂仍然很高。王先生說(shuō)：“他汀不是降脂的嗎？我天天堅(jiān)持吃藥，為什么血脂還這么高？”

　　血脂是血液中膽固醇、甘油三酯和類(lèi)脂的總稱(chēng)。其中，總膽固醇又被分為高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。這些參數(shù)中，最需重視的是低密度脂蛋白膽固醇，該指標(biāo)越高，冠心病、卒中等動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生危險(xiǎn)越大，因此也被稱(chēng)為壞膽固醇。此外，甘油三酯嚴(yán)重增高會(huì)增加急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，這也是一種很?chē)?yán)重的疾病。

　　實(shí)際上，不同的人相對(duì)安全的膽固醇水平不一樣。相對(duì)比較年輕的人群（男性<45歲，女性<55歲），如果不吸煙、不肥胖、無(wú)高血壓和糖尿病、沒(méi)有心血管病家族史，壞膽固醇指標(biāo)只要不超過(guò)4.1毫摩爾/升即可，并不一定需要藥物治療。

　　血脂的正常范圍也因人而異，不同人群有不同標(biāo)準(zhǔn)。化驗(yàn)單上顯示的正常范圍主要適用于健康人群，對(duì)患有冠心病或腦梗死等心血管疾病，或有糖尿病及其他心血管危險(xiǎn)因素者，如吸煙、肥胖、長(zhǎng)期飲酒等，應(yīng)將壞膽固醇降至1.8毫摩爾/升以下，因此，即便血脂化驗(yàn)單上各項(xiàng)指標(biāo)均在參考值范圍內(nèi)也不代表無(wú)需治療。是否需降脂治療要考慮很多因素，患者不要自行用藥，應(yīng)聽(tīng)從醫(yī)生建議。

　　目前臨床中，降脂藥物主要分為如下六大類(lèi)：

　　1.他汀類(lèi)藥物，如辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。他汀以降低壞膽固醇及總膽固醇為主，同時(shí)輔助降低甘油三酯，主要不良反應(yīng)是肝功能異常及肌炎。他汀類(lèi)是目前公認(rèn)的對(duì)心血管保護(hù)作用最強(qiáng)、應(yīng)用最廣泛的降脂藥，主要用于心血管疾病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。

　　2.貝特類(lèi)藥物，如非諾貝特、苯扎貝特等。它以降低甘油三酯為主，同時(shí)可以升高高密度脂蛋白膽固醇（好膽固醇），主要不良反應(yīng)是肝功能異常。

　　3.煙酸類(lèi)藥物，如阿昔莫司等。這類(lèi)藥物以降低甘油三酯、升高好膽固醇為主。在所有降脂藥物中，煙酸類(lèi)升高好膽固醇作用最強(qiáng)。其不良反應(yīng)主要有顏面潮紅、胃腸道不適、肝損害、尿酸升高、血糖升高等，故慢性肝病和痛風(fēng)患者禁用。

　　4.膽酸螯合劑，如消膽胺（考來(lái)烯胺）。它可在腸道內(nèi)與膽酸結(jié)合，抑制腸道膽固醇的吸收，進(jìn)而降低血中膽固醇。這類(lèi)藥物對(duì)胃腸道刺激比較明顯，常引起便秘，目前臨床已很少使用。

　　5.膽固醇吸收抑制劑，如依折麥布。該藥主要通過(guò)抑制膽固醇在小腸的吸收發(fā)揮作用，以降低壞膽固醇為主，降脂強(qiáng)度弱于他汀類(lèi)，可與其聯(lián)用。該藥安全性和耐受性良好，更適合老年患者。

　　6.前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑，如阿利西尤單抗、依洛尤單抗等。它通過(guò)阻斷LDL受體在肝細(xì)胞中的降解這一過(guò)程，以全新方式發(fā)揮降膽固醇作用。該藥主要用于動(dòng)脈硬化性心血管疾病極高危人群，家族性高膽固醇血癥或他汀不耐受的患者，但它需要皮下注射，每半月1針或每一個(gè)月3針。

　　不同降脂藥物的作用特點(diǎn)、降脂強(qiáng)度、代謝途徑、半衰期、副作用等均不相同，臨床上需要根據(jù)患者血脂異常類(lèi)型、肝腎功能狀況及控制目標(biāo)等合理選用。比如高膽固醇血癥首選他汀類(lèi)藥物;單純高甘油三酯血癥首選貝特類(lèi)藥物;混合型高脂血癥，根據(jù)具體情況，可以單用他汀類(lèi)或者他汀類(lèi)與貝特類(lèi)聯(lián)用。

　　需要提醒的是，不要過(guò)分夸大藥物的副作用。他汀類(lèi)有可能導(dǎo)致肝功能異常，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高或肌肉疼痛、肌酶升高，但發(fā)生率并不高，只有0.5%~1%，停藥后大多可恢復(fù)正常。與副作用相比，降脂藥物帶來(lái)的益處更大，患者大可不必因噎廢食，只要在用藥過(guò)程中注意觀察和監(jiān)測(cè)，安全性是有保證的。