【byb.cn 】（來(lái)源：生命時(shí)報(bào)）不久前，《中華外科雜志》發(fā)表《膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）強(qiáng)調(diào)，膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段，明確反對(duì)對(duì)膽囊結(jié)石等實(shí)施保膽取石手術(shù)。“保膽”還是“切膽”，這個(gè)在我國(guó)肝膽外科領(lǐng)域長(zhǎng)期存在的爭(zhēng)論，似乎已迎來(lái)最終的結(jié)論。

　　□復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科主任醫(yī)師  殷保兵  

　　□北京大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師  高  杰

　　□北京醫(yī)院普外科主任醫(yī)師  賀修文

　　本報(bào)記者  張  芳

　　拖了40多年的膽結(jié)石癌變

　　年逾八旬的馬老先生前段時(shí)間做了個(gè)大手術(shù)，不僅將膽囊全部切除，且因?yàn)椴≡顮窟B問(wèn)題，同時(shí)切掉了一小部分肝臟。談及這一手術(shù)，老先生直言有些后悔，沒(méi)有聽(tīng)從醫(yī)生勸導(dǎo)，早些將膽囊拿掉。

　　馬老先生的病情要從40多年前說(shuō)起。1974年，年富力強(qiáng)的他突發(fā)膽囊結(jié)石引起的急性膽囊炎，疼痛難忍，但當(dāng)時(shí)他恰逢因公出國(guó)，來(lái)不及就醫(yī)，便只帶了些中藥服用以緩解癥狀。吃了一段時(shí)間藥后，疼痛消失了，馬老先生便放松了警惕。此后的幾十年間，他每次體檢都被提醒有膽囊結(jié)石，且在變多、增大，可因?yàn)闆](méi)有再發(fā)生嚴(yán)重疼痛，即便有醫(yī)生建議切除膽囊，馬老先生也一直沒(méi)能下定決心。

　　直到今年6月，馬老先生再次體檢，被提醒膽囊有了惡變跡象。在輾轉(zhuǎn)幾家醫(yī)院先后做了血檢、CT、核磁共振檢查后，馬老先生被確診為膽囊癌。他后悔地說(shuō)：“醫(yī)生說(shuō)，如果早點(diǎn)切掉膽囊，也就是個(gè)小手術(shù)，可現(xiàn)在不僅癌變，甚至連累了肝臟，手術(shù)一下子就變大了，有了一個(gè)20厘米長(zhǎng)的刀口，還需切肝和清淋巴結(jié)。”

　　北京醫(yī)院普外科主任醫(yī)師賀修文是馬老先生的主刀醫(yī)生，他告訴《生命時(shí)報(bào)》記者，膽囊結(jié)石沒(méi)發(fā)作不代表沒(méi)有問(wèn)題，每個(gè)人對(duì)疼痛的忍耐程度不同，不能僅憑個(gè)人感受下判斷。馬老先生體內(nèi)的石頭在增多增大，說(shuō)明病情處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，膽囊在這些異物刺激下，產(chǎn)生炎性反應(yīng)，就會(huì)增加惡變風(fēng)險(xiǎn)。

　　除上述保守治療導(dǎo)致惡化的情況外，賀修文說(shuō)，臨床上還有不少“保膽手術(shù)”后復(fù)發(fā)導(dǎo)致病情加重的案例。比如，他接診過(guò)一名多年前保膽取石的患者，該患者因病情復(fù)發(fā)前來(lái)就診時(shí)，整個(gè)膽囊已經(jīng)變得像皮革，還出現(xiàn)了癌前病變。

　　保膽取石術(shù)在我國(guó)曾經(jīng)很流行

　　《共識(shí)》指出，膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變、膽囊腺肌癥等，是外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。但目前我國(guó)膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，不僅會(huì)導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會(huì)延誤膽囊癌的診斷和治療時(shí)機(jī)。

　　以最常見(jiàn)的膽囊結(jié)石為例，國(guó)人發(fā)病率接近10%，其中無(wú)癥狀約占50%，這部分人群隨著時(shí)間推移，最終會(huì)有約10%的患者產(chǎn)生臨床癥狀。對(duì)膽囊結(jié)石的治療，目前臨床上有多種方法，比如保守服藥觀察、體外震波碎石、保膽取石手術(shù)、膽囊切除手術(shù)。

　　北京大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師高杰說(shuō)，能夠選擇保守治療的膽囊結(jié)石患者其實(shí)較少，如果一名20歲的年輕人，膽囊內(nèi)只發(fā)現(xiàn)一塊石頭，且只發(fā)作過(guò)一次，可以考慮吃藥緩解，同時(shí)隨訪觀察。賀修文補(bǔ)充說(shuō)，即便具有明確的保守治療指征，隨訪觀察也不是無(wú)限期的，應(yīng)以不超過(guò)10年為限，以免“量變”進(jìn)展為“質(zhì)變”。

　　參與《共識(shí)》制定的復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科主任醫(yī)師殷保兵說(shuō)，有些排斥開(kāi)刀的患者會(huì)考慮體外碎石，但經(jīng)臨床研究證實(shí)，膽囊結(jié)石震波碎石因帶來(lái)過(guò)多并發(fā)癥而被摒棄。體外震波碎石后，碎小結(jié)石排出膽道需要經(jīng)兩重關(guān)口：一是膽囊管，其直徑只有2~4毫米，且存在螺旋狀結(jié)構(gòu)，不易讓結(jié)石通過(guò);二是膽總管末端Oddi氏括約肌，也難以讓結(jié)石通過(guò)。一旦石頭堵在膽囊管，可誘發(fā)膽絞痛甚至發(fā)展成膽囊炎;如果結(jié)石堵在Oddi氏括約肌，可能發(fā)生急性膽管炎或急性胰腺炎，造成病情加重，嚴(yán)重者危及生命。

　　“保膽取石”的歷史伴隨膽囊切除術(shù)發(fā)展的歷程。首例膽囊切除術(shù)由德國(guó)著名外科醫(yī)生卡爾·蘭根布奇在1882年完成。早期，一些高危人群的重癥膽囊炎急診切除膽囊有風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)切開(kāi)膽囊后取盡結(jié)石放置引流管即可，等炎癥消退后大多患者因年邁放棄了二次膽囊切除手術(shù);到上世紀(jì)90年代，演變成開(kāi)放小切口，后來(lái)經(jīng)腹腔鏡的“保膽取石”術(shù)式在我國(guó)部分醫(yī)院開(kāi)展，它契合了患者期待小切口、保器官的訴求，迅速流行起來(lái)。然而，取石留膽術(shù)式，因治療效果不佳且易復(fù)發(fā)未被國(guó)際指南作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式推薦，如歐洲肝病學(xué)會(huì)指南、東京TG18指南等，均未提及保膽取石。高杰說(shuō)，他在美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)修時(shí)，談到國(guó)內(nèi)流行的保膽取石術(shù)，曾引發(fā)了美國(guó)同事不解，因?yàn)槊绹?guó)早已不再采用這一術(shù)式。

　　2020年11月，世界急診外科學(xué)會(huì)更新發(fā)布的《急性結(jié)石性膽囊炎的診斷和治療指南》中，明確推薦腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為該類患者的一線治療方案，即使是老年人或其他被認(rèn)為較衰弱的病人，也應(yīng)作為首選治療方法。

　　是否保膽的四大爭(zhēng)議

　　國(guó)際上，膽囊切除術(shù)是治療癥狀性膽囊結(jié)石公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，即使對(duì)于無(wú)癥狀膽囊結(jié)石，也沒(méi)有保膽取石的相關(guān)推薦。但為何這種較小眾的術(shù)式，在國(guó)內(nèi)仍有較多支持者？殷保兵說(shuō)，這是因?yàn)樵趲状髮W(xué)術(shù)爭(zhēng)議中，尚缺乏大規(guī)模前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照研究。

　　爭(zhēng)議一：保膽取石是否比膽囊切除的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更?。?/strong>
　　微創(chuàng)技術(shù)普及，使經(jīng)腹腔鏡和膽道鏡保膽取石具有切口小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小的特點(diǎn)，這是保膽取石的優(yōu)勢(shì)之一。

　　高杰認(rèn)為，不論體表切口大小，保膽手術(shù)仍需要進(jìn)入腹腔，并切開(kāi)膽囊再縫合，膽囊壁完整性遭到破壞，這與膽囊切除術(shù)可能引起的并發(fā)癥沒(méi)有太大區(qū)別。而且，保膽取石是全麻手術(shù)，其面對(duì)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)也與切膽手術(shù)相當(dāng)。更重要的是，膽囊切除術(shù)同樣可以使用腹腔鏡，進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。所以，在降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)上，保膽取石并無(wú)優(yōu)勢(shì)。

　　爭(zhēng)議二：保膽取石后的復(fù)發(fā)率到底高不高？
　　關(guān)于保膽取石后的復(fù)發(fā)率，目前研究各有說(shuō)法。2002年，《中國(guó)內(nèi)鏡雜志》發(fā)表的一篇標(biāo)志性文獻(xiàn)中提到，北京等多家醫(yī)院進(jìn)行的895例內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的結(jié)果顯示，術(shù)后結(jié)石1~6年的復(fù)發(fā)率僅為2.7%～4.1%。

　　而關(guān)于保膽取石后高復(fù)發(fā)率的研究相對(duì)更多，國(guó)際期刊《肝臟病學(xué)》1997年發(fā)表的一篇隨訪50例保膽取石病人的研究稱，患者1~5年內(nèi)總體復(fù)發(fā)率為20%左右;《中華外科雜志》1999年報(bào)道稱，保膽手術(shù)后累積10年的復(fù)發(fā)率為10%左右;2007年，解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心（原解放軍309醫(yī)院）發(fā)表一項(xiàng)研究，對(duì)439名患者進(jìn)行為期10年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石總復(fù)發(fā)率高達(dá)41.46%，復(fù)發(fā)頻率最高出現(xiàn)在術(shù)后第5~6年，然后繼續(xù)緩慢增加。

　　殷保兵認(rèn)為，保膽取石后的復(fù)發(fā)問(wèn)題，可以從膽囊結(jié)石形成的原因來(lái)看。宏觀上看，膽汁成分變化（如膽固醇比例失衡）、膽道動(dòng)力不足（如膽囊收縮功能減弱）、膽道感染（如寄生蟲(chóng)、細(xì)菌感染）是導(dǎo)致膽結(jié)石形成的“大三角”。如今，臨床已很少見(jiàn)膽道感染所致的結(jié)石，而以膽汁成分變化最多。膽汁成分中膽固醇、膽鹽、卵磷脂三者互相平衡形成微膠粒，把不溶于水的膽固醇溶解于膽汁中，比例失衡易導(dǎo)致膽固醇晶體形成。換句話說(shuō)，患上膽囊結(jié)石，就意味著有了致石性的膽汁或膽囊動(dòng)力不足的病理基礎(chǔ)，而單純?nèi)∈⒉荒芨淖兡懯Y存在的客觀條件，因此很容易復(fù)發(fā)。

　　爭(zhēng)議三：保膽取石會(huì)不會(huì)增加癌變風(fēng)險(xiǎn)？

　　這是一個(gè)無(wú)論保膽或切膽支持者都無(wú)法拿出數(shù)據(jù)的爭(zhēng)議。膽囊癌發(fā)病率較低，其致癌原因尚不完全清楚，目前認(rèn)為，主要與膽囊慢性炎癥和膽胰管合流異常有關(guān)。賀修文認(rèn)為，單純?nèi)∈热粺o(wú)法改變膽囊的病理狀態(tài)，其癌變風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)比膽囊健康者，以及膽囊切除者更高些。況且病變的膽囊切除后，膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)自然沒(méi)有了，從各醫(yī)院發(fā)布的案例來(lái)看，保膽手術(shù)后癌變者并不少見(jiàn)。

　　爭(zhēng)議四：切掉膽囊是不是更傷身？
　　支持保膽取石的專家認(rèn)為，對(duì)一個(gè)尚有功能而又無(wú)明顯病變的膽囊施行“切膽”手術(shù)，弊大于利。

　　但膽囊切除術(shù)開(kāi)創(chuàng)者蘭根布奇教授提出過(guò)一個(gè)溫床學(xué)說(shuō)，即“如果膽囊成為產(chǎn)生結(jié)石的溫床，那么膽囊切除就是非常必要的?！币簿褪钦f(shuō)，“保膽”保住的不是一個(gè)健康膽囊，更可能是“生病”的膽囊。高杰說(shuō)，膽囊不分泌膽汁，只承擔(dān)膽汁的儲(chǔ)存和濃縮功能，在人體中的作用并非必不可少。它就像是膽道上分支出來(lái)的一個(gè)小水庫(kù)，當(dāng)這個(gè)小水庫(kù)出了問(wèn)題，拿掉它基本不會(huì)影響正常生理功能，且膽囊切除后，膽管會(huì)部分?jǐn)U張，起到一定存儲(chǔ)膽汁的功能。反之，保膽取石是留下了一個(gè)已沒(méi)什么功能又“受傷”的膽囊，猶如定時(shí)炸彈。

　　明確指征就可以放心切膽

　　從心理上來(lái)講，人們都有主動(dòng)選擇“保留膽囊”的傾向。有時(shí)候，患者的保膽熱情甚至超過(guò)專家，不顧臨床指征，強(qiáng)烈要求進(jìn)行保膽手術(shù)。殷保兵說(shuō)，這主要與人們對(duì)膽囊的認(rèn)知存在一些誤區(qū)有關(guān)。人們以為膽囊是分泌膽汁的，切掉就會(huì)有消化功能障礙。切掉膽囊后，可能有患者會(huì)出現(xiàn)高油飲食后易腹瀉等問(wèn)題，但這類情況的占比很低，為1%~2%，只要恢復(fù)得當(dāng)，保證定時(shí)吃飯、不大量攝入高脂飲食，通常就不會(huì)影響正常生活。

　　雖然國(guó)際指南和新近發(fā)布的《共識(shí)》，均將膽囊切除術(shù)作為膽囊良性疾病的唯一治愈手段推薦，但三位專家都強(qiáng)調(diào)，膽囊切除有著明確的手術(shù)指征，并非所有膽囊疾病全部“一刀切”。仍以膽囊結(jié)石為例，出現(xiàn)癥狀且反復(fù)發(fā)作、充滿型結(jié)石、結(jié)石呈淤泥狀、結(jié)石較大超過(guò)2厘米、膽囊功能已受損等情況，都應(yīng)考慮膽囊切除。無(wú)癥狀的膽結(jié)石，比如膽囊壁是否明顯增厚、膽囊收縮功能是否達(dá)標(biāo)、有沒(méi)有惡變可能等，需經(jīng)專業(yè)人士評(píng)估來(lái)做出是保守治療隨訪，還是行膽囊切除術(shù)的判斷。

　　殷保兵說(shuō)，膽囊結(jié)石本質(zhì)是種代謝性疾病，應(yīng)以預(yù)防為上，特別是要養(yǎng)成健康飲食習(xí)慣。首先保證飲食規(guī)律，早飯一定要吃，因?yàn)椴怀燥垥r(shí)，膽汁沒(méi)法排空，容易在膽囊淤積，進(jìn)而形成結(jié)石，患膽囊炎的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加;限制高油高脂食物，以免因膽固醇攝入過(guò)多，加大結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)，或形成膽固醇性膽囊息肉;減重者要注意，不要太快速瘦身，否則可能使膽汁中的膽鹽、磷脂、膽固醇三者比例失調(diào)，膽固醇更易沉淀成結(jié)石;適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，多飲水，規(guī)律的生活習(xí)慣都是正確的預(yù)防措施。