【byb.cn 】（來源：北京日報）近日，54歲的陳先生被家人送到急診科。面肌抽搐、牙齒緊閉、低頭困難、說話不清、肚如鐵板，腰明顯拱起，呼吸也不順暢……看到陳先生的這些表現(xiàn)，接診醫(yī)生的第一反應(yīng)是得了破傷風(fēng)。但蹊蹺的是，陳先生明確表示自己近期沒受過傷。最后，醫(yī)生通過皮膚上米粒大的紫色小點發(fā)現(xiàn)了破傷風(fēng)桿菌侵入的蛛絲馬跡。

 

　　破傷風(fēng)這種致命性疾病，一點點的皮膚破損就可能趁虛而入，而忽視它的往往正是我們自己。如何科學(xué)預(yù)防破傷風(fēng)？什么情況下需要主動免疫和被動免疫？為什么1988年前出生的人是易感染人群呢？

 

　　1 輕微燒燙傷也可引發(fā)破傷風(fēng)

　　據(jù)陳先生回憶，在就診一周前，他已經(jīng)出現(xiàn)了口角向右歪斜，舌頭不聽使喚，說話結(jié)結(jié)巴巴等癥狀。緊接著，脖子開始硬了，臉僵了，嘴也張不開了，笑比哭還難看……

　　北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科醫(yī)生劉佳陽詢問：“最近有沒有受外傷？”對此，陳先生及家屬都一口咬定“沒有”。在查體過程中，劉佳陽在小腿、腳踝處發(fā)現(xiàn)十幾個米粒大小的暗紫色小點。陳先生說自己是電焊工，雖然工作時穿著防護服，難免會有小火花飛濺到腿上。

　　“被火花濺到了怎么處理的，消毒了嗎？”劉佳陽問?！斑@有啥，不咋痛，幾天就好了。你看，摳了就留個小疤，這可不是傷口?！标愊壬敛辉谝獾卣f。

　　“看來原因找到了。”劉佳陽把這個特殊病例上報給急診科、創(chuàng)傷救治中心副主任王傳林。隨后，陳先生住進監(jiān)護病房，接受了普外科、重癥監(jiān)護、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、口腔科等多學(xué)科會診。同時，醫(yī)生給他多點注射破傷風(fēng)免疫球蛋白以便快速產(chǎn)生短期有效的被動免疫，并給予抗炎、鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)支持、加強護理等治療。前兩天，陳先生完全康復(fù)，出院了。

　　“電焊灼傷是電弧灼傷，屬于燒燙傷范疇?！蓖鮽髁纸忉?，陳先生沒把小小的電灼傷當(dāng)回事，正是他未做清潔的手接觸、摳摸了灼傷的傷口，才招惹上了破傷風(fēng)桿菌。

　　破傷風(fēng)是一種極為嚴(yán)重的潛在致命性疾病，十分兇險，發(fā)作時有強烈的肌痙攣，不僅會拉斷肌肉造成骨折，還可因持續(xù)的呼吸肌、膈肌痙攣造成呼吸驟停。陳先生就診時已出現(xiàn)明顯的破傷風(fēng)癥狀，這說明破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的“劇毒”攻擊了他全身的骨骼肌，再繼續(xù)蔓延就有可能引起窒息、心力衰竭而致命。

 

　　2 60歲以上人群應(yīng)打破傷風(fēng)疫苗

　　近一個月時間，北京大學(xué)人民醫(yī)院先后接診了4名破傷風(fēng)患者。破傷風(fēng)這種病雖然人盡皆知，但如何預(yù)防很多人都說不清楚。

　　“其實，不僅老百姓回答不了這個問題，很多臨床醫(yī)生也不見得能拿到滿分?！蓖鮽髁衷?jīng)對近300名創(chuàng)傷科和急診外科醫(yī)師做過一次問卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，有79%的醫(yī)師不能準(zhǔn)確回答破傷風(fēng)的一級預(yù)防時間，75%的醫(yī)師不了解國際破傷風(fēng)防治指南，82%的醫(yī)師對破傷風(fēng)二級預(yù)防的概念模糊。

　　王傳林指出，破傷風(fēng)即便得到積極治療，全球病死率仍高達30%至50%，所以破傷風(fēng)的預(yù)防極為重要。破傷風(fēng)的預(yù)防分為兩級，一級預(yù)防即主動免疫，是指接種含有破傷風(fēng)類毒素的疫苗，簡稱“破傷風(fēng)疫苗”，使人體內(nèi)產(chǎn)生長期性免疫力;二級預(yù)防即被動免疫，主要指受傷后通過注射破傷風(fēng)抗毒血清或破傷風(fēng)人免疫球蛋白，立即獲得短期免疫力。

　　破傷風(fēng)疫苗是以破傷風(fēng)梭菌經(jīng)培養(yǎng)提取破傷風(fēng)痙攣毒素，并進行毒性封閉脫毒后制得的破傷風(fēng)類毒素。把它作為抗原注射于人體后，可產(chǎn)生相當(dāng)多的抗體。這就是主動免疫，即主動促使人體產(chǎn)生足夠的抗體，獲得足夠的免疫力。

　　但目前，中國對成人的破傷風(fēng)預(yù)防以被動免疫為主，俗稱“破傷風(fēng)針”。常用的有兩種，破傷風(fēng)人免疫球蛋白（TIG）和破傷風(fēng)抗毒血清（TAT），用于未接受或未完成全程主動免疫注射，傷口污染、清創(chuàng)不當(dāng)以及嚴(yán)重的開放性損傷患者。因TAT能引起過敏反應(yīng)，所以在注射前必須先做過敏試驗。TIG和TAT均屬于外源的抗體，注射后起中和體內(nèi)游離的破傷風(fēng)病毒的作用，但維持時間較短。

　　“世界衛(wèi)生組織建議，只有從未接種過破傷風(fēng)疫苗的高風(fēng)險傷口患者，才需要注射人免疫球蛋白或破傷風(fēng)抗毒血清。而打過疫苗的，即便過了十年保護期，再注射一針加強疫苗就可快速恢復(fù)抗體水平?！蓖鮽髁直硎?，“因此，破傷風(fēng)疫苗才是最省錢、最可靠的預(yù)防辦法。被動免疫只是為了應(yīng)急、救命，而不是主要的預(yù)防手段。另外，國外臨時應(yīng)急很少用到破傷風(fēng)抗毒血清，大多是使用風(fēng)險較小的破傷風(fēng)人免疫球蛋白?！?

　　王傳林介紹，我國計劃免疫開展得較晚，早期覆蓋率不高，使得很多中老年人體內(nèi)沒有保護性抗體，“我們建議，60歲以上的老年人應(yīng)該注射破傷風(fēng)疫苗。”

 

　　3 1988年前出生者患病風(fēng)險大

　　破傷風(fēng)預(yù)防在世界上多個國家已經(jīng)有了指南。近期，王傳林聯(lián)合各學(xué)科多位專家完成了《中國破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識》，對破傷風(fēng)的預(yù)防進行了解讀。

 

　　■破傷風(fēng)是怎么回事

破傷風(fēng)是廣泛存在于大自然的破傷風(fēng)梭狀桿菌，通過皮膚黏膜或傷口進入機體，分泌毒素，從而引起的一種急性中毒性病死率高的人畜共患病。

　　破傷風(fēng)梭狀桿菌是一種厭氧性革蘭氏陽性桿菌，平時以芽孢的形式存在。它侵入傷口后，芽孢在缺氧環(huán)境下會被“喚醒”開始發(fā)芽繁殖，繼而分泌兩種外毒素——破傷風(fēng)溶血毒素、破傷風(fēng)痙攣毒素。其中，破傷風(fēng)溶血毒素與發(fā)病無關(guān)（僅在局部感染中發(fā)揮作用，對破傷風(fēng)臨床癥狀關(guān)系不大），而破傷風(fēng)痙攣毒素是引起破傷風(fēng)一系列臨床癥狀的最主要神經(jīng)毒素。

　　王傳林介紹，破傷風(fēng)痙攣毒素是目前已知最強的毒物，人致死量是2.5納克/公斤。該毒素可通過3個途徑到達大腦：由神經(jīng)纖維的間隙逆神經(jīng)突觸播散，到達脊髓前角，上行達腦干;可通過淋巴液轉(zhuǎn)運到血流，擴散到組織中，廣泛被神經(jīng)-肌肉結(jié)合處不可逆地攝取，運到大腦;可直接入血造成全身播散，周圍神經(jīng)攝取毒素，快速到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)。破傷風(fēng)痙攣毒素進入大腦后，封閉大腦對肌肉舒張的調(diào)節(jié)器，造成強烈的收縮。也就是說，毒素通過干擾各種神經(jīng)遞質(zhì)釋放，致使伸肌和屈肌同時強烈收縮，肌肉強直。

　　在臨床上，破傷風(fēng)常以骨骼肌持續(xù)性痙攣和對外界刺激反射興奮性增高為特征。患者死亡原因多為窒息、心力衰竭或肺部并發(fā)癥。目前，破傷風(fēng)是唯一一種可以用疫苗預(yù)防的非傳染病。需要重點說明的是，它是中毒性疾病，或者可以說是感染性疾病造成的中毒。

 

　　■什么情況下可能得破傷風(fēng)

　　有外傷就有患上破傷風(fēng)的可能性，不論是大而深、損傷嚴(yán)重、有污染化膿的傷口，還是一些不被注意的外傷。比如，開放性骨折、含鐵銹或土壤的傷口、小而深的刺傷、火器傷;手腳外傷后，以泥土、香灰、柴灰等土辦法敷傷口止血;皮膚黏膜破損傷口;局部皮膚摩擦傷、輕微劃傷，牙齦感染、出血、潰瘍、膿腫等;中耳炎、壓瘡、拔牙等;動物咬傷、燒傷、燙傷、凍傷等。

　　此外，發(fā)病后找不到明顯傷處、外傷很輕微、不典型或無明顯外傷史卻發(fā)生破傷風(fēng)的病例也不少，約占到總數(shù)的39%。

 

　　■接觸患者會不會被傳染

　　破傷風(fēng)桿菌雖然在大自然里隨處可見，但它不會經(jīng)過空氣傳染。因此，破傷風(fēng)患者是不具有傳染性的。不過，接觸破傷風(fēng)患者傷口的物品，需要嚴(yán)格消毒。

 

　　■哪些人更易患破傷風(fēng)

　　從1988年開始，我國開展了注射百白破疫苗覆蓋率90%以上的行動。因此，1988年后出生的人，出生后3、4、5月各打一針百白破，1歲半加強一針，6歲再打一針，打過這3次共5針的人，體內(nèi)會產(chǎn)生足夠抗體并形成記憶免疫，至少維持10年可防范破傷風(fēng)的發(fā)生。

　　1988年以前特別是1978年以前出生，沒注射過或沒注射全程破傷風(fēng)疫苗的人，由于體內(nèi)沒有破傷風(fēng)的抗體，患病的可能性較大。

　　王傳林提醒，打過破傷風(fēng)疫苗也不是一勞永逸。注射后5年內(nèi)體內(nèi)抗體充足，不用擔(dān)心得破傷風(fēng);注射后5年至10年體內(nèi)有抗體，但水平有所下降，傷口深、污染重的患者可能需要補打一針破傷風(fēng)疫苗;注射后10年以上者，體內(nèi)抗體水平較低，建議處理傷口的同時補打破傷風(fēng)疫苗。（北京大學(xué)人民醫(yī)院 鐘艷宇）